Aanmeldformulier
DATUM:  

ROEPNAAM:

 

VOORLETTERS:

 

TUSSENVOEGSEL:

 

ACHTERNAAM:

 

GEBOREN:

STRAAT:

POSTCODE:

 

WOONPLAATS:

TELEFOONNUMMER(S):

 0418 -                                      06 -

EMAIL ADRES:

PASPOORTNR. of
ID-KAARTNR. of
RIJBEWIJSNR.:

(indien van toepassing kopie toevoegen)

BANK- / GIROREKENING:

  

AUTOMATISCHE
INCASSO:

Ondergetekende verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging om de contributie in twee termijnen af te schrijven van de hierboven aangegeven bank of girorekening. 
Indien u het niet eens bent met de afschrijving kan er, binnen
56 kalenderdagen, een verzoek tot terugboeking bij uw bank worden ingediend.

Tevens verleend ondergetekende, in het kader van de Wet op de privacy, machtiging tot het verstreken van de NAW-gegevens aan de KNVB.

HANDTEKENING:

Wij verzoeken u om dit formulier af te geven, inclusief pasfoto bij: 

Greet Verhoeven, Maasdijk 158, 5328 BJ Rossum

Klik hier om het formulier uit te printen